Schadeformulier

Naam*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Bedrijfsnaam*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Artikelnummer

Garantienummer (indien u die heeft)

Merk + type

Motorcode / Versnellingsbakcode*

Bouwjaar*

Kenteken*

Factuurnummer*

Inbouw datum*

Inbouw KM stand*

Uitbouw datum*

Uitbouw KM stand*

Wat is de klacht van de oude motor/versnellingsbak, waarom is deze vervangen?*

Wat is de klacht van de geleverde motor/versnellingsbak?*

Zijn er reeds controles of reparaties uitgevoerd? Zo ja welke?*

Foto's

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, gif, png, pdf, mp4, mov, Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Voeg foto's toe om de schade in beeld te brengen.